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问|信息时代如何实现智慧病案?

发布时间:

2021-05-10

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病案,是医务人员诊疗过程的全记录。随着医疗体制改革与电子病历技术的发展,病案逐渐成为医院绩效考核、临床路径管理、医保付费和远程医疗的重要基础。

特别是以DRG、DIP为主的医保支付方式改革和二三级公立医院绩效考核实施以来,病案首页数据成为医院评价和医保支付的核心依据。病案首页的填写质量直接影响DRG平台数据的提取质量及后期分组质量。

从国家规章制度层面,2016年发布的《医疗质量管理办法》也要求提高病案书写质量,真实反映医疗行为过程,为医务人员提供参考价值。但在实际病案质控过程中,随着医院病案数量增多,病案质量要求提高,传统的病案质量控制管理办法很难适应新的形势需求,甚至一定程度上出现“脱钩”。

 

准确率仅50%,传统病案质控存弊端

从智慧医院的要求与建设标准来看,病案管理需要从简单的质控到全生命周期管理,包括:对书写过程的病历进行实时环节管理,对归档病案进行终末质量管理,通过信息提取利用进行病案价值升华管理。但理想跟现实之间相距甚远。究其背后原因,主要体现在两点:

一方面,从病案管理人员来看,大型三甲医院每个月病案数量已破万,医院病案信息量巨大,而病案管理人员在人员素质和数量上严重不匹配。很多病案管理人员是转岗人员,缺少编制。

另一方面,病案管理缺乏信息化手段。段降龙告诉健康界,传统病案质控采取“人盯人”的事后监管方式。医疗机构设置质量控制科和病案管理科,分别负责运行病案和归档病案质量控制。每天产生的大量病案,只能依靠管理人员事后抽检。

据相关数据,医院平均抽检比例为5%-12%,跟国家卫健委要求抽检比例20%以上相差甚远。

一边是医务与临床人员工作负担沉重,另一边是病案质量无法有效提升。传统的“人盯人”病案质控模式无法继续走通。

 

信息化+病案质控,如何实现?

根据要求,病案质量控制内容主要集中在四个方面,分别是完整及规范性(包括书写规范和必填项目),逻辑判断(包括内容一致、逻辑匹配和医学合理性),时限质控(包括填写时限、记录时限、其他时限)和内涵质控(包括内容缺陷、依据不足、描述不全)。

所谓三级六类质控系统,是将医院病案管理需求分为三类,包括高频错误、低频问题和临床管理问题。

第一级是针对高频错误进行基于管理规范定义的形式类质控:包括对各类单据完成时效性、有效性检验,以及基于病案长文本实现单据级、段落级、要素级、属性级四级完整习惯校验。

第二级是针对低频问题进行基于医学类描述推理进行逻辑质控:例如信息在同单据不同段落或跨单据前后描述不一致,医疗文书表述与医学合理性冲突等。

第三级是针对临床管理需求进行基于医学行为监管的约束性质控:包括基于病情变化、异常指标、治疗方案调整等关键医学行为记录书写检测,以及病案记录严重复制粘贴,入院记录与首程,上级医师查房等病案摘抄问题。

病案如何从内涵质控迈向全生命周期?

一方面,体现在病案管理的流程上,解决方案覆盖了从患者预问诊、就诊、离院环节不同的质控需求。在患者就诊过程中,提供智能问诊和语音电子病案书写功能。在病案书写及患者离院后,提供病案内涵质控、医学术语标准化、ICD智能编码等能力。

另一方面,提供病案首页“一键生成”功能。随着绩效考核、医保支付变革等,病案首页数据日益重要。但由于录入项目、数据采集环节、参与录入人员环节流程等干扰因素过多,病案首页质量长期以来一直处于人为差错重灾区。

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